Dostęp do informacji niezamieszczonej w BIP - WNIOSEK
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imię/Jednostka: …………………………………………………
Adres: …………………………………………………
Nr telefonu: …………………………………………………
Na podstawie art. 2 ust. 1 oraz art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2016r poz. 1764.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
□ dostęp do przeglądania informacji w placówce
□ kserokopia
□ pliki komputerowe (możliwość uzyskania pliku na CD lub pendrive)
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres e-mail: ............................................................
□Przesłanie informacji pocztą pod adres**
....................................................................................................................................................
□ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji wniosku zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. z 2016 poz.922).
..................................................... ....................................................
miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Jednostka zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej